Miért kötelező a munkajegyzet?

A terápiás munkajegyzet — más nevén munkafeljegyzés vagy klinikai napló — nem csupán szakmai szokás: jogi kötelezettség. Magyarországon az egészségügyi dokumentáció szabályait az 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) és a 62/1997. NM rendelet szabályozza. Pszichoterápiás és pszichológiai ellátás esetén a terapeuta köteles rögzíteni az elvégzett beavatkozásokat és azok körülményeit.

Mi a kockázat hiányzó dokumentáció esetén?

Ha egy kliens panaszt tesz, vagy jogi eljárás indul, a hiányzó vagy hiányos munkajegyzet a terapeuta ellen fordítható. A dokumentáció egyben a szakmai gondosság bizonyítéka is.

A munkajegyzet kötelező elemei

Az alábbi 7 elem minden terápiás munkajegyzetben kötelezően szerepelnie kell, függetlenül a terápiás modalitástól vagy a munkavégzés formájától (személyes vagy online):

Kliens azonosítása

A kliens teljes neve és születési dátuma. TAJ szám megadása nem kötelező magánpraxisban, de ha egészségügyi intézménnyel van szerződésed, előírhatják. A személyes adatokat GDPR-konform módon kell tárolni.

Az ülés dátuma és időtartama

A találkozó pontos dátuma (év, hónap, nap) és az ülés tényleges hossza percben vagy óra:perc formátumban. Online ülésnél a platformot is érdemes feltüntetni.

Az ülés módszere / terápiás modalitás

Milyen terápiás megközelítést alkalmaztál? (pl. kognitív-viselkedésterápia, EMDR, szimbólumterápia, TA, pszichodinamikus munka). Ez különösen fontos, ha több modalitással dolgozol.

A megbeszélt témák összefoglalója

Szubjektív (a kliens által elmondott panaszok, érzések, visszajelzések) és objektív (a terapeuta által megfigyelt viselkedés, hangulat, nonverbális jelzések) tartalom rövid összefoglalója. Nem szükséges szó szerinti leírás.

Terapeuta értékelése és beavatkozás

A terapeuta klinikai értékelése az ülés alapján: milyen mintázatot, állapotot, fejlődést vagy stagnálást észlelt? Milyen beavatkozást (intervenció, konfrontáció, pszichodukáció, sémamunka stb.) alkalmazott és miért?

Következő lépések, házi feladat

Az ülés végén megállapodott teendők: kliens házi feladata, terapeuta tervei a következő ülésre, szupervízió vagy konzultáció szükségessége, esetleges krízisterv.

Terapeuta neve és azonosítója

A dokumentáció szerzőjeként a terapeuta nevét és lehetőség szerint kamarai nyilvántartási számát fel kell tüntetni. Papíralapú dokumentumban aláírás is szükséges.

SOAP sablon — egy munkajegyzet kerete

A SOAP egy nemzetközileg elterjedt strukturált dokumentációs formátum, amelyet pszichológusok, szociális munkások és pszichiáterek egyaránt használnak. A betűszó négy részre osztja a feljegyzést:

GDPR-kompatibilis beleegyező nyilatkozat sablon

Jogásszal egyeztetett, magyar nyelvű, kitölthető minta — teljesen ingyenes.

Nem szükséges regisztráció · Azonnal elérhető

Tipp: A SOAP mellett elterjedt a DAP (Data – Assessment – Plan) és a GIRP (Goal – Intervention – Response – Plan) formátum is. A PRAXINGO mindhárom sablont beépítve tartalmazza — az ülés megnyitásakor kiválaszthatod a neked legjobban megfelelőt.

Mennyi ideig kell megőrizni a munkajegyzeteket?

A megőrzési kötelezettség az egészségügyi törvény alapján:

Felnőtt kliensek: 5 év

Az utolsó terápiás kapcsolat dátumától számított 5 évig kötelező megőrizni a munkafeljegyzéseket.

Kiskorú kliensek: 10 év (vagy a 18. életév + 5 év)

Ha kiskorúval dolgoztál, a dokumentumokat a terápia befejezésétől számított 10 évig, de legalább a kliens 18. születésnapjától számított 5 évig kell megőrizni. A kettő közül a hosszabb irányadó.

GDPR-szempontú tárolás

A megőrzési kötelezettség nem jelenti, hogy bármilyen formában tárolhatod az adatokat. A pszichológiai feljegyzések különleges adatnak minősülnek, és titkosítva kell tárolni őket. Papíralapú dokumentumnál zárt, illetéktelenek számára hozzáférhetetlen helyen.

Papír vs. digitális dokumentáció

Sokan ragaszkodnak a papíralapú feljegyzésekhez, mert ahhoz szoktak — de érdemes mérlegelni a különbségeket:

Papír hátrányai

—Elveszhet, megsemmisülhet (tűz, vízkár)
—Nehezen kereshető vissza egy régi bejegyzés
—Fizikai biztonság nehezebben garantálható
—Online terápiánál nincs kéznél a notebook

Digitális előnyök

+Azonnali kereshetőség (kliens neve, dátum, téma)
+Automatikus biztonsági mentés
+Strukturált sablonok (SOAP, DAP, GIRP)
+Elérhető bárhonnan, bármilyen eszközről

Végponttól végpontig titkosítás (E2EE)

Ha digitális megoldást választasz, győződj meg róla, hogy a platform végponttól végpontig titkosítást (E2EE) alkalmaz. Ez azt jelenti, hogy a feljegyzéseid csak te olvashatod — a szoftver szolgáltatója sem fér hozzájuk. A PRAXINGO alapból E2EE-vel tárolja az összes kliens feljegyzést.

Próbáld ki a PRAXINGO beépített SOAP, DAP és GIRP sablonját

Strukturált, titkosított munkajegyzet — minden ülés után, két perc alatt. 14 nap ingyen, kártyaadatok nélkül.

Ingyenes Próba Indítása

Terápiás munkajegyzet kötelező elemei — Útmutató és letölthető sablon